domingo, 28 de outubro de 2018

Dez combinações de drogas que mostram os riscos da polifarmácia psiquiátrica

October 28, 2018 - O uso de vários medicamentos para tratar uma única condição está aumentando, disse Paul Zarkowski, MD, professor assistente clínico do Harborview Medical Center e psiquiatra em Seattle, Washington, no Psych Congress 2018. Mas quanto sabemos sobre o quão bem eles trabalham?

Em uma apresentação chamada “Fazendo mais prescrevendo menos: as dez principais interações medicamentosas que limitam a eficácia”, Zarkowski falou sobre por que ele está escolhendo este tópico para pesquisar.

"Nós temos apenas alguns neurotransmissores, como a serotonina, temos muitos receptores, mas só temos alguns neurotransmissores para manipular", disse ele. "E se você começar a adicionar mais e mais remédios, o que acontece é que você começa a bloquear as ações dos outros remédios".

Zarkowski disse que entre 1996 e 2006, a pessoa média passou de 1 medicamento psiquiátrico indicado para 2, de acordo com um estudo. Isso vale para antidepressivos, antipsicóticos e medicamentos anti-ansiedade, observou ele.

Não há muitos dados sobre essas combinações de drogas, disse Zarkowski. A maioria dos ensaios é limitada a 1 droga de cada vez.

"Sempre que chega a hora de estudar dois de uma vez, há grilos na sala", disse ele, observando os obstáculos que esse estudo representaria para obter a aprovação do conselho de revisão. No entanto, há ganhos incertos para a qualidade dos cuidados e resultados clínicos quando esses medicamentos estão emparelhados, disse ele.

Então Zarkowski decidiu criar sua própria lista, usando 3 critérios:
Emparelhamentos onde havia indicações clínicas opostas e efeitos colaterais, sugerindo uma interação que limitaria a eficácia, ou como ele chamou, "um para fazer você acabar, e um para fazer você relaxar".

Que as drogas se antagonizam mutuamente em um receptor muito específico, crítico para a eficácia.
Evidências de estudos clínicos com administração simultânea de medicamentos confirmando a diminuição da eficácia. Ele chamou isso de extremamente raro de dados humanos, mas disse que há evidências de ratos e camundongos.

Zarkowski retirou os dados de uma revisão de prontuários eletrônica do Genoa Healthcare Database, que fornece serviços de farmácia para comunidades de tratamento comportamental de saúde e dependência, incluindo as 10 organizações comunitárias de saúde mental que divulgaram dados sobre 12.488 pacientes.

A lista dos dez melhores resultados que ele criou inclui os usos aprovados e off-label.

Fluoxetina e ciproheptadina
A fluoxetina é indicada para o tratamento do transtorno depressivo maior (n.t.: major depressive disorder - MDD), mas causa disfunção sexual em cerca de 36% dos pacientes. A ciproheptadina é às vezes prescrita como um uso off-label para anorgasmia causada por alguns inibidores seletivos da recaptação da serotonina, mas pode causar depressão à recidiva (n.t.: reincidente)

Um médico pode reduzir a dose de fluoxetina ou mudar para um antidepressivo com menos efeitos colaterais sexuais, disse Zarkowski. Outra possibilidade é adicionar a trazodona a um SSRI (n.t.: selective serotonin reuptake inhibitors) existente.

Amitriptilina e naltrexona
Amitriptilina é indicada para depressão e às vezes é usada sem indicação para dor. A naltrexona é indicada para transtornos por uso de álcool e opióides. Em estudos com ratos, a naltrexona bloqueou o efeito da amitriptilina. A naltrexona não bloqueia todos os medicamentos para a dor, no entanto. E em um estudo de caso humano, a naltrexona causou recaída da depressão.

Anfetamina-dextroanfetamina e haloperidol
A anfetamina-dextroanfetamina, um medicamento para o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, cria uma psicose induzida por drogas em 8% a 46% dos usuários regulares, dependendo da dose, método e duração. O haloperidol é usado para neutralizar a psicose. A interação entra em jogo na “velocidade do relógio” interna, na qual a anfetamina-dextroanfetamina acelera o processamento, mas o haloperidol diminui a velocidade - a menos que o paciente que toma haloperidol tenha uma afinidade com a euforia da anfetamina-dextroanfetamina.

Tudo é um tratamento eficaz para a psicose induzida por anfetaminas, mas em efeito oposto na velocidade do relógio é visto e prática saudável em que há uma interação nos receptores D2

Donepezil e oxibutinina
O donepezil, um inibidor reversível da acetilcolinesterase, é indicado para a doença de Alzheimer, mas 7% dos pacientes desenvolverão incontinência urinária. A oxibutinina é indicada para a disfunção do músculo da bexiga, mas está associada a um declínio no declínio maior nos escores do miniexame do estado mental ao longo de dois anos. Zarkowski disse que existem outras opções de medicamentos que têm menos efeitos cognitivos.

Anfetamina-dextroanfetamina e alprazolam
A anfetamina-dextroanfetamina, um medicamento para TDAH (n.t.: Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade, ou em inglês attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD)), pode causar ansiedade em 8% dos pacientes. O alprazolam é indicado para ansiedade, mas pode causar sonolência, prejuízo da memória e distúrbio cognitivo. Essas duas drogas têm efeitos opostos sobre o desempenho e também levam a uma redução na capacidade discriminativa das pessoas que tomam anfetamina. Estudos da Europa mostraram que a combinação leva a mais acidentes de trânsito.

Atomoxetina e propranolol
Atomoxetina, um medicamento para TDAH, pode aumentar a frequência cardíaca e a pressão sangüínea. O propranolol, um medicamento para hipertensão, pode prejudicar o desempenho na aprendizagem.

Ropinirole e olanzapina
Ropinirole é indicado para a síndrome das pernas inquietas (n.t.: restless leg syndrome - RLS), mas pode causar psicose em 8% dos pacientes com doença de Parkinson, ou mesmo em pessoas que tomam puramente para RLS. Existem relatos de casos de olanzapina, usados ​​para esquizofrenia, causando RLS. As drogas têm efeitos opostos no receptor da dopamina.

Mirtazapina e clonidina
A clonidina é usada para tratamento off-label para TDAH, mas há relatos de MDD (n.t.: Major Depressive Disorder) em até cerca de 2,3% das pessoas que o tomam. A mirtazapina é um antidepressivo, mas causa sedação em metade do tempo. A mirtazapina bloqueia o receptor alfa-2a, mas a clonidina o estimula.

Clozapina e sertralina
A clozapina é indicada para a esquizofrenia, mas está ligada ao surgimento ou piora de obsessões, pois estimula o receptor envolvido no OCD (n.t.: Obsessive Compulsive Disorder). Sertralina é indicada para transtorno obsessivo-compulsivo.

Venlafaxina e prazosina
A venlafaxina é indicada para MDD, o que acarreta o risco de efeitos colaterais adversos de pesadelos (7% vs 2% com placebo). Prazosin é usado off-label para pesadelos e transtorno de estresse pós-traumático. A venlafaxina não é recomendada para pessoas com PTSD (n.t.: Post-Traumatic Stress Disorder).

Conclusões clínicas
Zarkowski disse que há 3 coisas para manter em mente:
Regimes de medicação mais extensos estão associados a resultados inferiores.
Para pacientes geriátricos, os medicamentos anticolinérgicos são frequentemente prescritos para inúmeras indicações, mas limitam a eficácia dos inibidores da acetilcolinesterase. Nem todas as drogas anticolinérgicas são as mesmas.

Os estimulantes são comumente prescritos para aumentar o foco e melhorar a atenção, mas a prescrição concomitante de benzodiazepínicos está associada a um aumento do risco de colisões de automóveis e outros acidentes. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: AJMC. Mais sobre o assunto aqui: Top 10 drug interactions that limit efficacy in psychiatric regimens.
(n.t.: a sigla TDAH foi mantida por ser usual no Brasil)

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