October 28, 2018 - O uso de vários medicamentos para tratar uma única condição está aumentando, disse Paul Zarkowski, MD, professor assistente clínico do Harborview Medical Center e psiquiatra em Seattle, Washington, no Psych Congress 2018. Mas quanto sabemos sobre o quão bem eles trabalham?
Em uma apresentação chamada “Fazendo mais prescrevendo menos: as dez principais interações medicamentosas que limitam a eficácia”, Zarkowski falou sobre por que ele está escolhendo este tópico para pesquisar.
"Nós temos apenas alguns neurotransmissores, como a serotonina, temos muitos receptores, mas só temos alguns neurotransmissores para manipular", disse ele. "E se você começar a adicionar mais e mais remédios, o que acontece é que você começa a bloquear as ações dos outros remédios".
Zarkowski disse que entre 1996 e 2006, a pessoa média passou de 1 medicamento psiquiátrico indicado para 2, de acordo com um estudo. Isso vale para antidepressivos, antipsicóticos e medicamentos anti-ansiedade, observou ele.
Não há muitos dados sobre essas combinações de drogas, disse Zarkowski. A maioria dos ensaios é limitada a 1 droga de cada vez.
"Sempre que chega a hora de estudar dois de uma vez, há grilos na sala", disse ele, observando os obstáculos que esse estudo representaria para obter a aprovação do conselho de revisão. No entanto, há ganhos incertos para a qualidade dos cuidados e resultados clínicos quando esses medicamentos estão emparelhados, disse ele.
Então Zarkowski decidiu criar sua própria lista, usando 3 critérios:
Emparelhamentos onde havia indicações clínicas opostas e efeitos colaterais, sugerindo uma interação que limitaria a eficácia, ou como ele chamou, "um para fazer você acabar, e um para fazer você relaxar".
Que as drogas se antagonizam mutuamente em um receptor muito específico, crítico para a eficácia.
Evidências de estudos clínicos com administração simultânea de medicamentos confirmando a diminuição da eficácia. Ele chamou isso de extremamente raro de dados humanos, mas disse que há evidências de ratos e camundongos.
Zarkowski retirou os dados de uma revisão de prontuários eletrônica do Genoa Healthcare Database, que fornece serviços de farmácia para comunidades de tratamento comportamental de saúde e dependência, incluindo as 10 organizações comunitárias de saúde mental que divulgaram dados sobre 12.488 pacientes.
A lista dos dez melhores resultados que ele criou inclui os usos aprovados e off-label.
Fluoxetina e ciproheptadina
A fluoxetina é indicada para o tratamento do transtorno depressivo maior (n.t.: major depressive disorder - MDD), mas causa disfunção sexual em cerca de 36% dos pacientes. A ciproheptadina é às vezes prescrita como um uso off-label para anorgasmia causada por alguns inibidores seletivos da recaptação da serotonina, mas pode causar depressão à recidiva (n.t.: reincidente)
Um médico pode reduzir a dose de fluoxetina ou mudar para um antidepressivo com menos efeitos colaterais sexuais, disse Zarkowski. Outra possibilidade é adicionar a trazodona a um SSRI (n.t.: selective serotonin reuptake inhibitors) existente.
Amitriptilina e naltrexona
Amitriptilina é indicada para depressão e às vezes é usada sem indicação para dor. A naltrexona é indicada para transtornos por uso de álcool e opióides. Em estudos com ratos, a naltrexona bloqueou o efeito da amitriptilina. A naltrexona não bloqueia todos os medicamentos para a dor, no entanto. E em um estudo de caso humano, a naltrexona causou recaída da depressão.
Anfetamina-dextroanfetamina e haloperidol
A anfetamina-dextroanfetamina, um medicamento para o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, cria uma psicose induzida por drogas em 8% a 46% dos usuários regulares, dependendo da dose, método e duração. O haloperidol é usado para neutralizar a psicose. A interação entra em jogo na “velocidade do relógio” interna, na qual a anfetamina-dextroanfetamina acelera o processamento, mas o haloperidol diminui a velocidade - a menos que o paciente que toma haloperidol tenha uma afinidade com a euforia da anfetamina-dextroanfetamina.
Tudo é um tratamento eficaz para a psicose induzida por anfetaminas, mas em efeito oposto na velocidade do relógio é visto e prática saudável em que há uma interação nos receptores D2
Donepezil e oxibutinina
O donepezil, um inibidor reversível da acetilcolinesterase, é indicado para a doença de Alzheimer, mas 7% dos pacientes desenvolverão incontinência urinária. A oxibutinina é indicada para a disfunção do músculo da bexiga, mas está associada a um declínio no declínio maior nos escores do miniexame do estado mental ao longo de dois anos. Zarkowski disse que existem outras opções de medicamentos que têm menos efeitos cognitivos.
Anfetamina-dextroanfetamina e alprazolam
A anfetamina-dextroanfetamina, um medicamento para TDAH (n.t.: Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade, ou em inglês attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD)), pode causar ansiedade em 8% dos pacientes. O alprazolam é indicado para ansiedade, mas pode causar sonolência, prejuízo da memória e distúrbio cognitivo. Essas duas drogas têm efeitos opostos sobre o desempenho e também levam a uma redução na capacidade discriminativa das pessoas que tomam anfetamina. Estudos da Europa mostraram que a combinação leva a mais acidentes de trânsito.
Atomoxetina e propranolol
Atomoxetina, um medicamento para TDAH, pode aumentar a frequência cardíaca e a pressão sangüínea. O propranolol, um medicamento para hipertensão, pode prejudicar o desempenho na aprendizagem.
Ropinirole e olanzapina
Ropinirole é indicado para a síndrome das pernas inquietas (n.t.: restless leg syndrome - RLS), mas pode causar psicose em 8% dos pacientes com doença de Parkinson, ou mesmo em pessoas que tomam puramente para RLS. Existem relatos de casos de olanzapina, usados para esquizofrenia, causando RLS. As drogas têm efeitos opostos no receptor da dopamina.
Mirtazapina e clonidina
A clonidina é usada para tratamento off-label para TDAH, mas há relatos de MDD (n.t.: Major Depressive Disorder) em até cerca de 2,3% das pessoas que o tomam. A mirtazapina é um antidepressivo, mas causa sedação em metade do tempo. A mirtazapina bloqueia o receptor alfa-2a, mas a clonidina o estimula.
Clozapina e sertralina
A clozapina é indicada para a esquizofrenia, mas está ligada ao surgimento ou piora de obsessões, pois estimula o receptor envolvido no OCD (n.t.: Obsessive Compulsive Disorder). Sertralina é indicada para transtorno obsessivo-compulsivo.
Venlafaxina e prazosina
A venlafaxina é indicada para MDD, o que acarreta o risco de efeitos colaterais adversos de pesadelos (7% vs 2% com placebo). Prazosin é usado off-label para pesadelos e transtorno de estresse pós-traumático. A venlafaxina não é recomendada para pessoas com PTSD (n.t.: Post-Traumatic Stress Disorder).
Conclusões clínicas
Zarkowski disse que há 3 coisas para manter em mente:
Regimes de medicação mais extensos estão associados a resultados inferiores.
Para pacientes geriátricos, os medicamentos anticolinérgicos são frequentemente prescritos para inúmeras indicações, mas limitam a eficácia dos inibidores da acetilcolinesterase. Nem todas as drogas anticolinérgicas são as mesmas.
Os estimulantes são comumente prescritos para aumentar o foco e melhorar a atenção, mas a prescrição concomitante de benzodiazepínicos está associada a um aumento do risco de colisões de automóveis e outros acidentes. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: AJMC. Mais sobre o assunto aqui: Top 10 drug interactions that limit efficacy in psychiatric regimens.
(n.t.: a sigla TDAH foi mantida por ser usual no Brasil)
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