Perspectivas para a doença de Parkinson

20/10/2017 - O primeiro estudo randomizado duplo-cego controlado por placebo de transplante fetal para doença de Parkinson publicado na edição de 8 de março do New England Journal of Medicine tem sido objeto de muito escrutínio pela imprensa popular. A imprensa caracterizou o estudo apoiado pelos NIH como um grande revés para a pesquisa de Parkinson, mas uma análise de mais nível mostra que, de fato, esse estudo oferece muitas esperanças para pacientes com Parkinson.

Curt Freed e seus colegas da Universidade do Colorado e da Universidade de Columbia em Nova York empregaram uma coorte de 40 pacientes, metade dos quais receberam implantes dopaminérgicos derivados de quatro fragmentos de tecido fetal humano mantidos in vitro por até um mês, a outra metade de quem passaram por um procedimento fraudulento que incluiu perfuração de furos no crânio, mas sem injeção. Para uma avaliação de um ano após a cirurgia ou procedimento simulador, os pesquisadores escolheram um parâmetro de resultado primário incomum, uma medida subjetiva em que cada paciente avaliou sua própria condição. As auto-avaliações dos pacientes foram altamente variáveis ​​e não apresentaram efeito estatisticamente significante do transplante, e esta foi a conclusão apreendida e destacada pela imprensa. Mas os parâmetros objetivos mais convencionais da progressão da doença de Parkinson mostram que o transplante resultou em melhorias significativas, especialmente para pacientes menores de 60 anos. A melhora ocorreu em sinais de rigidez e, nos pacientes mais jovens, lentidão. Quanto aos efeitos colaterais negativos (discinesias) observados em 15% dos pacientes transplantados de um a três anos após a cirurgia, os autores atribuíram isso a "overdose" de tecido e planejam outros estudos com menos tecido, mais precisamente colocados dentro do putamen.

Em apenas alguns meses, outro grupo de pesquisadores começará a analisar os resultados de seu próprio estudo financiado pelo NIH sobre o transplante de tecido fetal. Dirigido por Warren Olanow no Mount Sinai Medical Center, em Nova York, também é um estudo duplo-cego randomizado e controlado por placebo sobre o transplante de tecido fetal para doença de Parkinson grave. Mas seu estudo difere em vários aspectos técnicos. Todos os pacientes recebem terapia imunossupressora que pode contribuir para uma melhor tolerância ao enxerto. Como o estudo Freed, esses pesquisadores estão usando enxertos sólidos de tecido fetal a quatro por paciente, mas o tecido foi armazenado in vitro por um período não superior a 48 horas. A abordagem cirúrgica de Olanow visa uma área mais restrita que ele acredita que resultará em uma maior concentração de células transplantadas. Os pacientes serão seguidos de forma duplamente cega por dois anos, em vez de um ano, e os investigadores usarão medidas objetivas de melhoria, e não auto-avaliações subjetivas.

O precedente histórico para esses estudos foi o sucesso parcial de uma série de estudos de transplante em modelos animais e em pequenos estudos descontrolados em pacientes em vários centros da Europa, Canadá e EUA. Esses resultados promissores e a necessidade urgente de melhores terapias combinadas com o levantamento pela administração Clinton da proibição da pesquisa de tecido fetal permitiram que o NIH financiasse testes controlados. No entanto, a interpretação destes estudos é complicada pela falta de otimização e padronização das células e do procedimento. A maioria dos cientistas clínicos e básicos envolvidos no transplante neural concorda que o campo está em sua infância e que os melhores métodos de preparação e implantação de tecidos ainda não estão estabelecidos. A abordagem cirúrgica ótima também não foi elaborada e os cirurgiões diferem amplamente no que consideram ser a melhor abordagem. Além disso, estudos anteriores indicam que o acompanhamento paciente a longo prazo é crítico.

Claramente, com o uso de tecido fetal que não é facilmente padronizado e a necessidade de até quatro embriões por paciente, o futuro da terapia de transplante reside no desenvolvimento de fontes alternativas de células. Muito trabalho foi feito nos últimos anos para gerar neurônios dopaminérgicos de células de progenitores expandidos in vitro do mesencéfalo de ratos, mas estudos de transplante em ratos indicam que diferentes tipos de neurônios dopaminérgicos variam muito em sua capacidade de funcionar in vivo e que não são fenomíngicos As células no enxerto também podem contribuir para enxertia. As células estaminais multipotentes podem se tornar uma fonte ilimitada e auto-renovável para o transplante, mas precisamos aprender muito mais sobre a biologia básica das células do caule e progenitor antes de poderem ser testadas em seres humanos. Nesse sentido, a recente decisão do governo britânico de aprovar a criação e o uso de embriões humanos para essa pesquisa (ver página 396 desta edição) é bem-vinda. Embora a administração de Bush ainda não estabeleça sua política na pesquisa de células de tecido fetal humano / células estaminais, eles fariam bem em seguir o exemplo estabelecido por seus homólogos britânicos.

Dadas as enormes implicações para novos financiamentos e pesquisas, cuidados em design e interpretação de estudos são de extrema importância. Considerando a fase preliminar do projeto de transplante e o desfecho de avaliação de um ano, as pequenas melhorias alcançadas por este primeiro estudo controlado são notáveis e devem encorajar pesquisas futuras. O forte apoio à pesquisa que enfatiza a colaboração entre cientistas básicos e clínicos é claramente necessário antes que os benefícios completos do transplante de células neurais possam ser realizados. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Nature.