A maconha é tão segura quanto pensamos?

A legalização convida ao debate sobre como a droga será dosada e comercializada. Ilustração de Javier Jaén

Por Malcolm Gladwell

Permitir maconha é uma coisa; promover o seu uso é outra.

January 14, 2019 - Há alguns anos, a Academia Nacional de Medicina reuniu um grupo de dezesseis especialistas em medicina para analisar a literatura científica sobre cannabis. O relatório que eles prepararam, que saiu em janeiro de 2017, chega a quatrocentos e sessenta e oito páginas. Não contém notícias ou surpresas, o que talvez explique porque passou despercebido. Simplesmente afirmava, repetidas vezes, que uma droga que os norte-americanos se tornaram entusiastas permanece um mistério.

Por exemplo, fumar maconha é amplamente suposto pop diminuir a náusea associada à quimioterapia. Mas, o painel apontou, “não há ensaios randomizados de boa qualidade que investiguem essa opção”. Temos evidências de maconha como um tratamento para a dor, mas “muito pouco se sabe sobre a eficácia, a dose, as vias de administração ou os efeitos colaterais de produtos de cannabis comumente usados ​​e comercialmente disponíveis nos Estados Unidos. ”As advertências continuam. Isso é bom para a epilepsia? "Evidência insuficiente." Síndrome de Tourette? Evidência limitada. A.L.S. (n.t.: E.L.A.), Huntington e Parkinson? Evidência insuficiente. Síndrome do intestino irritável? Evidência insuficiente. Demência e glaucoma? Provavelmente não. Ansiedade? Talvez. Depressão? Provavelmente não.

Depois, os Capítulos 5 a 13, o coração do relatório, que dizem respeito aos riscos potenciais da maconha. A neblina da incerteza continua. O uso de cannabis aumenta a probabilidade de acidentes de carro fatais? Sim. Por quanto? Não claro. Isso afeta a motivação e a cognição? Difícil dizer, mas provavelmente. Isso afeta as perspectivas de emprego? Provavelmente. Isso prejudicará o desempenho acadêmico? Evidência limitada. Isso continua por páginas.

Precisamos de estudos adequados, concluiu o painel, sobre os efeitos para a saúde da cannabis em crianças e adolescentes e mulheres grávidas e mães que amamentam e “populações mais velhas” e “usuárias pesadas de cannabis”; em outras palavras, em todos, exceto o estudante universitário que fuma um baseado uma vez por mês. O painel também pediu uma investigação sobre “as propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas da cannabis, modos de distribuição, diferentes concentrações, em várias populações, incluindo as relações dose-resposta da cannabis e do THC e outros canabinóides”.

Descobrir a “relação dose-resposta” de um novo composto é algo que uma empresa farmacêutica faz desde o início de testes em seres humanos, enquanto prepara novos requisitos para aceitação de medicamentos pelo F.D.A. Muito pouco de uma droga poderosa significa que ela não vai funcionar. Demais significa que pode fazer mais mal do que bem. A quantidade de ingrediente ativo em uma pílula e o caminho metabólico que o ingrediente toma depois que ele entra em seu corpo - essas são as coisas que as farmacêuticas terão meticulosamente mapeadas antes de o produto chegar ao mercado, com um trator-trailer cheio de documentação de apoio.

Com a maconha, aparentemente, ainda estamos esperando por essa informação. É difícil estudar uma substância que, até muito recentemente, era quase universalmente ilegal. E os poucos estudos que fizemos foram feitos principalmente nos anos 80 e 90, quando a cannabis não era tão potente quanto agora. Por causa dos recentes desenvolvimentos em técnicas de cultivo e cultivo de plantas, a concentração típica de THC, o ingrediente psicoativo da maconha, passou de um dígito baixo para mais de vinte por cento - de um gole de cerveja a uma dose de tequila.

Os usuários estão fumando menos para compensar a nova potência do medicamento? Ou simplesmente ficam mais chapados, mais rapidamente? A cannabis de alta potência é mais um problema para usuários mais jovens ou para os mais velhos? Para alguns medicamentos, a curva dose-resposta é linear: o dobro da dose cria o dobro do efeito. Para outras drogas, não é linear: o dobro da dose pode aumentar o efeito em dez vezes, ou dificilmente. O que é verdade para a cannabis? Também importa, claro, como a cannabis é consumida. Pode ser fumada, vaporizada, comida, ou aplicada à pele. Como os padrões de absorção são afetados?

Em maio passado, não muito antes do Canadá legalizar o uso recreativo da maconha, Beau Kilmer, um especialista em política de drogas da Corporação Rand, testemunhou perante o Parlamento canadense. Ele alertou que o segmento de maior crescimento do mercado legal no estado de Washington era o de extratos para inalação, e que a concentração média de THC para esses produtos era superior a 65%. "Sabemos pouco sobre as consequências para a saúde - riscos e benefícios - de muitos dos produtos de cannabis que provavelmente serão vendidos em mercados não médicos", disse ele. Também não sabemos como produtos de maior potência afetariam o consumo de THC.

Quando se trata de cannabis, o cenário mais favorável é que nos confundiremos, aprendendo mais sobre seus verdadeiros efeitos à medida que avançamos e nos adaptamos conforme necessário - a maneira pela qual a inovação extraordinariamente letal do automóvel foi gradualmente domada no curso de sua história. Para aqueles curiosos sobre o pior cenário possível, Alex Berenson escreveu um pequeno manifesto, "Conte a seus filhos: a verdade sobre a maconha, doenças mentais e violência".

Berenson começa seu livro com um relato de uma conversa que teve com sua esposa, uma psiquiatra especializada em tratar criminosos com doenças mentais. Eles estavam discutindo um dos muitos casos sombrios que atravessavam sua mesa - "a história de horror de sempre, alguém que cortou sua avó ou ateou fogo em seu apartamento". Então sua esposa disse algo como "Claro, ele estava alto (n.t.: chapado), fumou maconha toda a sua vida ”.

Claro? Eu disse.

Sim, todos fumam.

Bem . . . outras coisas também, certo?

As vezes. Mas todos eles fumam.

Berenson foi repórter investigativo do Times, onde cobria, entre outras coisas, a saúde e a indústria farmacêutica. Então ele deixou o jornal para escrever uma série popular de thrillers. No momento de sua conversa com a esposa, ele tinha a visão típica de leigo sobre a cannabis, que é amplamente benigna. A observação de sua esposa o alarmou e ele começou a se educar. Berenson é limitado pelo mesmo problema que a Academia Nacional de Medicina enfrentou - que, quando se trata de maconha, nós realmente não sabemos muito. Mas ele tem a tenacidade de um repórter, a imaginação de um romancista e o talento de um estranho para fazer perguntas intempestivas. O resultado é perturbador.

A primeira pergunta de Berenson diz respeito ao que há muito tem sido o ponto mais preocupante sobre a cannabis: sua associação com a doença mental. Muitas pessoas com doenças psiquiátricas graves fumam muita maconha. O lobby da maconha tipicamente responde a esse fato dizendo que fumar maconha é uma resposta à doença mental, não a causa dela - que pessoas com problemas psiquiátricos usam maconha para se automedicar. Isso é apenas parcialmente verdadeiro. Em alguns casos, o uso pesado de cannabis parece causar doenças mentais. Como o painel da Academia Nacional declarou, em uma de suas poucas conclusões inequívocas, “o uso de Cannabis provavelmente aumentará o risco de desenvolver esquizofrenia e outras psicoses; quanto maior o uso, maior o risco”.

Berenson acha que estamos muito otimistas sobre esse link. Ele se pergunta qual é o tamanho do risco e o que pode estar por trás disso. Em uma das seções mais fascinantes de "Tell Your Children", ele se senta com Erik Messamore, um psiquiatra especializado em neurofarmacologia e no tratamento da esquizofrenia. Messamore relata que, após o recente aumento do consumo de maconha nos EUA (quase duplicou nas últimas duas décadas, não necessariamente como resultado de reformas legais), ele começou a ver um novo tipo de paciente: mais velho, e não das comunidades marginalizadas que seus pacientes geralmente vêm. Estes são, de outra forma, profissionais de classe média estáveis. Berenson escreve: “Um número surpreendente deles parecia ter usado apenas cannabis e nenhuma outra droga antes de iniciar. A doença que eles desenvolveram parecia esquizofrenia, mas se desenvolveu mais tarde - e o prognóstico deles parecia pior. Seus delírios e paranóia dificilmente respondiam aos antipsicóticos”.

Messamore teoriza que o THC pode interferir nos mecanismos antiinflamatórios do cérebro, resultando em danos às células nervosas e vasos sangüíneos. É esta a razão, segundo Berenson, para a crescente incidência de esquizofrenia no mundo desenvolvido, onde o consumo de cannabis também aumentou? No norte da Finlândia, a incidência da doença quase dobrou desde 1993. Na Dinamarca, os casos aumentaram 25% desde 2000. Nos Estados Unidos, as salas de emergência do hospital registraram um aumento de cinquenta por cento na esquizofrenia. Admissões desde 2006. Se você incluir casos em que a esquizofrenia foi um diagnóstico secundário, as admissões anuais na última década aumentaram de 1,26 milhão para 2,1 milhões.

A segunda pergunta de Berenson deriva da primeira. Os delírios e a paranóia que muitas vezes acompanham as psicoses podem, às vezes, desencadear comportamentos violentos. Se a cannabis está implicada num aumento das psicoses, deveríamos esperar que o aumento do consumo de maconha fosse acompanhado por um aumento nos crimes violentos, como a esposa de Berenson sugeriu? Mais uma vez, não há uma resposta definitiva, então Berenson coletou pedaços de evidências. Por exemplo, em um artigo de 2013 no Journal of Interpersonal Violence, os pesquisadores analisaram os resultados de uma pesquisa com mais de doze mil estudantes americanos do ensino médio. Os autores assumiram que o uso de álcool entre os estudantes seria um preditor de comportamento violento e que o uso de maconha poderia prever o contrário. De fato, aqueles que usavam apenas maconha tinham três vezes mais probabilidade de serem fisicamente agressivos do que os abstêmios; aqueles que usaram apenas álcool foram 2,7 vezes mais propensos a serem agressivos. Estudos observacionais como estes não estabelecem causação. Mas eles convidam ao tipo de pesquisa que poderia.

Berenson também observa os primeiros resultados do estado de Washington, que, em 2014, se tornou a primeira jurisdição dos EUA a legalizar a maconha recreativa. Entre 2013 e 2017, as taxas de assassinato e agressão agravada do estado aumentaram 40% - duas vezes o aumento nacional de homicídios e quatro vezes o aumento nacional de agravamento de assalto. Nós não sabemos que um aumento no consumo de maconha foi responsável por esse surto de violência. Berenson, no entanto, acha estranho que, em um momento em que Washington possa ter exposto sua população a níveis mais elevados do que é amplamente considerado uma substância calmante, seus cidadãos começaram a atacar uns aos outros com maior agressividade.

Sua terceira pergunta é se a cannabis serve como uma droga de passagem. Existem duas possibilidades. A primeira é que a maconha ative certos caminhos comportamentais e neurológicos que facilitam o início de vícios mais sérios. A segunda possibilidade é que a maconha ofereça uma alternativa mais segura a outras drogas: se você começar a fumar maconha para lidar com a dor crônica, nunca se tornará opióide.

Qual é que é? (n.t.: qual a conclusão?) Esta é uma pergunta muito difícil de responder. Estamos apenas uma década ou mais no uso recreativo generalizado de maconha de alta potência. Talvez a cannabis abra a porta para outras drogas, mas somente após uso prolongado. Ou talvez a maconha de baixa potência de anos atrás não fosse uma porta de entrada, mas a maconha de alta potência de hoje é.

Metodologicamente, Berenson aponta, a questão é complicada pelo fato de que a primeira onda de legalização da maconha ocorreu na Costa Oeste, enquanto a primeira onda séria de dependência de opiáceos ocorreu no meio do país. Então, se tudo o que você fizer é analisar os números, parece que as overdoses com opiáceos são mais baixas nos estados de cannabis e mais altas nos estados que não são de cannabis.

Não surpreendentemente, os dados que temos são confusos. Berenson, em seu papel de advogado do diabo, enfatiza a pesquisa que vê a maconha como uma abertura para o uso de opiáceos. Por exemplo, dois estudos de gêmeos idênticos - na Holanda e na Austrália - mostram que, nos casos em que um gêmeo usava cannabis antes dos dezessete anos e o outro não, o usuário de cannabis tinha várias vezes mais probabilidade de desenvolver um vício aos opióides. Berenson também alista um estatístico da N.Y.U. para ajudá-lo a classificar os dados de overdose em nível estadual, e o que ele acha que não é encorajador: "Estados em que mais pessoas usavam cannabis tendiam a ter mais overdoses".

O painel da Academia Nacional é mais criterioso. Sua conclusão é que simplesmente não sabemos o suficiente, porque não houve estudos "sistemáticos". Mas a incerteza do painel não é muito mais tranquilizadora do que o alarmismo de Berenson. Setenta e dois mil americanos morreram em 2017 de overdoses de drogas. Você deve embarcar em uma cruzada pró-cannabis sem saber se irá adicionar ou subtrair desse número?

A política de drogas é sempre mais clara à margem. Opióides ilegais estão em uma extremidade. Eles são perigosos. Fabricantes e distribuidores pertencem à prisão e os usuários pertencem a programas de tratamento de drogas. A indústria da cannabis quer que acreditemos que o seu produto, como o café, pertence ao outro extremo do contínuo. “A Flow Kana é parceira de agricultores independentes multigeracionais que cultivam a pleno sol, de forma sustentável e em pequenos lotes”, diz a literatura promocional de uma marca de cannabis da Califórnia. “Usando apenas métodos orgânicos, esses administradores da terra passaram suas vidas equilibrando uma relação única e harmoniosa entre a fazenda, a genética e o terroir.” Mas a cannabis não é café. Está em algum lugar no meio. A experiência da maioria dos usuários é relativamente benigna e previsível; a experiência de alguns, às margens, não é. Produtos ou comportamentos que têm esse tipo de perfil de risco confuso são confusos, porque é muito difícil para aqueles que estão no meio benigno apreciar as experiências daqueles que estão nos rabos estatísticos. Os riscos de baixa frequência também demoram mais e são muito mais difíceis de quantificar, e a lição de "Tell Your Children" e o relatório da National Academy é que ainda não estamos em condições de fazê-lo. No momento, a cannabis provavelmente pertence à categoria de substâncias que a sociedade permite, mas ao mesmo tempo desencoraja. Os cigarros são altamente tributados e o fumo é proibido na maioria dos locais de trabalho e espaços públicos. O álcool não pode ser vendido sem uma licença e é mantido fora das mãos das crianças. Medicamentos prescritos têm regras sobre dosagens, rótulos que descrevem seus riscos e políticas que regem sua disponibilidade. O conselho que temperavam os queixosos às vezes dão aos novos usuários - "comece devagar e vá devagar" - provavelmente é um bom conselho para a sociedade como um todo, pelo menos até entendermos melhor o que estamos lidando.

- Isso me lembra da vez em que Hamlet e eu - eu mencionei que conheci Hamlet? - Hamlet e eu. . ."

No final do ano passado, o comissário da Food and Drug Administration, Scott Gottlieb, anunciou uma operação federal contra os cigarros eletrônicos. Ele tinha visto os dados sobre o uso crescente entre os adolescentes, e, ele disse, "chocou minha consciência". Ele anunciou que o F.D.A. proibiria muitos tipos de cigarros eletrônicos aromatizados, que são especialmente populares entre os adolescentes, e restringiria os estabelecimentos de varejo onde os cigarros eletrônicos estavam disponíveis.

Nos doze anos desde que os e-cigarros foram introduzidos no mercado, eles atraíram uma enorme atenção. Há dezenas de estudos e artigos sobre o assunto na literatura médica e jurídica, lidando com as questões levantadas pela nova tecnologia. Vaping (n.t.: vaporizador) é claramente popular entre as crianças. É uma porta de entrada para o uso tradicional do tabaco? Alguns especialistas em saúde pública preocupam-se com o fato de estarmos preparando uma geração mais jovem para uma vida inteira de dependência perigosa. Ainda outras pessoas vêem e-cigarros como uma alternativa muito mais segura para fumantes adultos que procuram satisfazer seu vício em nicotina. Essa é a perspectiva britânica. No ano passado, uma comissão parlamentar recomendou o corte de impostos sobre os cigarros eletrônicos e a permissão de vaping em áreas onde antes havia sido banido. Como os cigarros eletrônicos são noventa e cinco por cento menos prejudiciais do que os cigarros comuns, o comitê argumentou, por que não promovê-los? Gottlieb disse que estava dividindo a diferença entre as duas posições - dando aos adultos “oportunidades para fazer a transição para produtos não combustíveis”, mantendo o “solene mandato da FDA para tornar os produtos de nicotina menos acessíveis e menos atraentes para as crianças”. Ele foi imediatamente criticado.

"De alguma forma, perdemos completamente todo o sentido da perspectiva de saúde pública", escreveu Michael Siegel, pesquisador de saúde pública da Universidade de Boston, após o anúncio do F.D.A.:

Todo argumento que o F.D.A. está usando para justificar a proibição da venda de cigarros eletrônicos em lojas de conveniência e postos de gasolina se aplica ainda mais fortemente a cigarros de tabaco real: você sabe, aqueles que matam centenas de milhares de americanos a cada ano. Algo está terrivelmente errado com o nosso senso de perspectiva quando tiramos os e-cigarros da prateleira, mas permitimos que os antiquados permaneçam.

Entre os membros da comunidade de saúde pública, é impossível gastar cinco minutos na questão do cigarro eletrônico sem entrar em discussão. E esta é a nicotina sobre a qual eles estão discutindo, uma droga exaustivamente estudada por gerações de cientistas. Não nos preocupamos se os e-cigarros aumentam o número de acidentes de carro fatais, diminuem a motivação e a cognição, ou prejudicam o desempenho acadêmico. As drogas através do gateway que nos preocupam são os cigarros eletrônicos, Marlboro, não opiáceos. Não há enormes pontos de interrogação científica sobre a dosagem e a biodisponibilidade da nicotina. No entanto, continuamos com cautela e cuidado com a nicotina, porque é uma droga poderosa e, quando drogas poderosas são consumidas por muitas pessoas de maneiras novas e não testadas, temos a obrigação de tentar descobrir o que vai acontecer.

Uma semana depois que Gottlieb anunciou sua repressão aos e-cigarros, alegando que eles são atraentes demais para as crianças, Siegel visitou a primeira instalação de maconha recreativa em Massachusetts. Aqui está o que ele encontrou no cardápio, cada oferta misturada com grandes quantidades de uma droga, THC, que ninguém sabe muito sobre:

Mastigáveis ​​com sabor de morango
Ursinhos de goma cítricos
Barras de chocolate belga preto deliciosos
Mastigáveis com sabor de frutas
Cubos com sabor de frutas sortidas
Confecção com sabor de framboesa
Pastilhas com sabor a framboesa
Deliciosos biscoitos de cacau caramelo
Pastilhas com sabor de framboesa e melancia
Brownies de chocolate.

Ele conclui: “Isso é saúde pública em 2018?” ♦
(n.t.: veja sobre cigarrros eletrônicos, ou e-cigarros de CBD aqui.)

Este artigo aparecerá na edição impressa da edição de 14 de janeiro de 2019, com o título “Unwatched Pot”. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Newyorker.