quinta-feira, 18 de outubro de 2018

Problemas do sono em pacientes com Parkinson

Medicamentos que melhoram alguns sintomas podem exacerbar outros

October 17, 2018 - SAN ANTONIO - Cerca de três em cada quatro pessoas que vivem com a doença de Parkinson (DP) também têm distúrbios do sono, e há um crescente reconhecimento de que os problemas do sono são muito complicados pela doença, seus sintomas e os muitos medicamentos usados ​​para tratá-la.

"Os distúrbios do sono estão entre os sintomas não motores mais comuns na DP, e o sono é algo que os médicos têm que monitorar continuamente quando se considera a dosagem da medicação", disse Scott Kutscher, médico da Stanford School of Medicine, à MedPage Today.

"Os problemas do sono podem aparecer anos antes dos sintomas motores clássicos do Parkinson, mas foi apenas relativamente recentemente que o sono se tornou parte da investigação diagnóstica do distúrbio", acrescentou.

Insônia, sonolência diurna excessiva, fragmentação do sono, distúrbios do ritmo circadiano, síndrome das pernas inquietas e distúrbio comportamental dos movimentos oculares rápidos (REM) são comuns em pacientes com doença de Parkinson.

Embora haja algum debate sobre se ter DP aumenta o risco de apneia obstrutiva do sono (AOS), uma revisão recente da literatura encontrou um aumento na frequência de AOS e outros distúrbios respiratórios do sono associados à desordem neurodegenerativa.

Um mecanismo sugerido para essa associação é que a musculatura das vias aéreas superiores possa ser afetada por movimentos involuntários característicos da doença, resultando em espirometria anormal e obstrução das vias aéreas superiores.

A DP também está associada à disfunção autonômica, que pode prejudicar o controle da respiração, particularmente durante o sono não REM. A fragmentação do sono também pode estar associada a distúrbios respiratórios.

"A fragmentação do sono é muito comum entre os pacientes de Parkinson", disse Kutscher, acrescentando que o sono fragmentado pode resultar de sintomas da doença e dos medicamentos usados ​​para tratá-lo, bem como noctúria, alucinações e fenômenos alterados dos sonhos.

A incidência da síndrome das pernas inquietas (SPI ou RLS - restless leg syndrome) tem sido relatada como afetando até 12% das pessoas com DP, mas não está claro se os dois distúrbios compartilham uma fisiopatologia comum.

Uma revisão de 2012 observou que as evidências que apontam para uma ligação incluem o fato de que os medicamentos dopaminérgicos são tratamentos eficazes para ambas as condições, sugerindo uma disfunção subjacente comum da dopamina.

Esses autores escreveram que um dos argumentos mais fortes contra uma fisiopatologia comum é o papel do ferro na SPI e na DP. Níveis elevados de ferro na substância negra contribuem para o estresse oxidativo na DP, mas a SPI é um distúrbio de deficiência relativa de ferro, com sintomas respondendo à terapia de reposição.

A levodopa, os agonistas da dopamina e outras drogas usadas no tratamento da DP podem afetar o sono, embora de maneiras diferentes. Por exemplo, foi demonstrado que doses crescentes de dopamina antes de dormir aumentam a fragmentação do sono e diminuem o sono REM.

Em uma revisão de 2015 examinando o impacto de drogas da DP sobre questões do sono, Kutscher e colegas observaram que, enquanto a levodopa foi uma das primeiras drogas utilizadas para o manejo da SPI, seu uso pode causar aumento da gravidade dos sintomas da SPI, seu uso pode causar aumento da gravidade dos sintomas da SPI, com "sintomas mais precoces durante o dia, início mais rápido dos sintomas quando em repouso, disseminação dos sintomas para os membros superiores e tronco, e menor duração do efeito do tratamento".

A sonolência diurna é um efeito colateral frequente tanto da levodopa quanto dos agonistas dopaminérgicos ropinirol e pramipexol, ele explicou.

"De grande preocupação clínica é o fenômeno dos ataques de sono. Caracterizados por um súbito início de sono diurno, aparentemente sem aviso ou provocação, esses episódios podem ser altamente perturbadores e potencialmente perigosos", escreveu Kutscher.

Ele acrescentou que, embora a maior dose de droga dopaminérgica total tenha sido implicada no fenômeno do ataque do sono, ela não foi correlacionada a nenhuma droga ou dosagem específica.

Os agonistas da dopamina são considerados terapia de primeira linha para a SPI, mas há evidências de que, como a levodopa, os medicamentos podem piorar os sintomas em alguns pacientes.

Kutscher observou que a sonolência diurna excessiva, os ataques de sono e o início de comportamentos compulsivos (incluindo apostas, compra, alimentação e manifestações sexuais) são todos reconhecidos efeitos colaterais potenciais da terapia com agonistas da dopamina.

Ropinirole e pramipexole para SPI são geralmente prescritos em doses baixas em pacientes com DP, começando com doses de 0,25-1 mg e 0,125-0,5, respectivamente.

"Mesmo com doses mais baixas para SPI, foram sugeridas incidências de comportamento [compulsivo] de até 14%", escreveram Kutscher e colegas. "Todos os pacientes que iniciam o tratamento devem ser aconselhados a monitorar esses sintomas".

Questões de sono associadas a outras drogas amplamente utilizadas na DP incluem o seguinte, disseram os autores:

O medicamento donepezil cognitivo pode melhorar as alucinações auditivas que perturbam o sono, mas o uso noturno da droga tem sido associado a insônia e pesadelos devido à supressão do REM; dosagem matinal pode aliviar esses efeitos colaterais.

A quetiapina antipsicótica atípica, também usada para tratar alucinações noturnas, pode contribuir para a insônia e a fragmentação do sono.

A clozapina antipsicótica atípica, usada para alucinações visuais e distúrbios do sono relacionados, requer o monitoramento cuidadoso dos glóbulos brancos; o uso da droga é limitado nos Estados Unidos.

A droga anticonvulsivante Klonopin (clonazepam), amplamente utilizada no tratamento do transtorno de comportamento REM, pode causar tontura, sonolência e aumento do risco de quedas.
Kutscher disse ao MedPage Today que as interações entre os medicamentos usados ​​no tratamento da DP e as questões do sono são um dos maiores desafios no tratamento de pacientes com o transtorno.

Ele disse que o surgimento de terapias não-farmacológicas - como estimulação cerebral profunda e estimulação direcionada do núcleo pedunculopontino para problemas motores de DP, e terapia de luz brilhante para distúrbios circadianos - tem o potencial de melhorar os sintomas do sono.

"O sono na DP é mantido em delicado equilíbrio, influenciado pelo processo da doença, medicamentos, sintomas comórbidos e uma variedade de outros fatores", concluiu Kutscher na revisão. "Os médicos devem ter um conhecimento profundo dos muitos problemas do sono aparentes na DP, bem como apreciar o desafio apresentado por diversas opções terapêuticas que podem melhorar e agravar os sintomas". Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: MedPage Today.

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