quarta-feira, 9 de novembro de 2016

Tratamentos novos e emergentes para a doença de Parkinson

November 9, 2016 - O primeiro passo: diagnóstico
O diagnóstico de DP é o primeiro passo na sua gestão. Mesmo anos após a DP ser diagnosticada, os pacientes relatam que a "satisfação com a explicação da condição no diagnóstico" continua a ter um impacto na qualidade de vida. 3 O diagnóstico nem sempre é direto. Em um estudo no Reino Unido, apenas 44% dos pacientes com DP foram inicialmente encaminhados a um neurologista, sendo os outros pacientes encaminhados a médicos gerais, cirurgiões ortopédicos, urologistas, psiquiatras e reumatologistas. A dor foi o sintoma que mais freqüentemente prejudicou o reconhecimento da DP, enquanto o ombro congelado, espondilose, depressão e ansiedade estavam entre os diagnósticos comuns. 4 A carta de 1997 da European Parkinson's Disease Association recomenda que todos os pacientes sejam encaminhados a um médico com um especial interesse na DP. 5

Gerenciando os sintomas não-motores
Os sintomas não-motores, uma parte intrínseca da DP, têm um grande impacto na qualidade de vida. Ansiedade e depressão se desenvolverão em cerca de 60% dos pacientes com DP; Este é o dobro da taxa observada na população em geral. A gravidade do distúrbio do humor ou da apatia é o determinante mais importante da qualidade de vida em pacientes que recebem tratamento, tendo um impacto maior do que o comprometimento motor. 3,6 É importante determinar se o humor flutua com o sintoma dos estados motores "ligado" e "desligado" e podem, portanto, responder à terapia dopaminérgica, ou é mais penetrante e requer tratamento farmacológico ou não farmacológico complementar. Mesmo depois de considerar os efeitos do humor alterado, os "sentimentos atuais de otimismo" ainda têm uma influência independente na qualidade de vida. 3

Olfação prejudicada, constipação crônica e distúrbio do comportamento do sono com o movimento rápido dos olhos (REM) (gritar ou bater durante o sonho) podem anteceder o aparecimento de sintomas motores por anos e até décadas. Estudos estão em curso para determinar se estas características podem ser utilizadas para permitir o diagnóstico de DP no estádio pré-motor do transtorno.

Selecionando a terapia inicial
Os inibidores da monoamino-oxidase B (MAO-B) (selegilina, rasagilina, p.ex.), os agonistas da dopamina (pramipexole, p.ex.) (AD) e a levodopa podem ser utilizados no tratamento inicial da DP, tendo cada abordagem as suas vantagens e desvantagens.7 Como nenhum tratamento foi inequivocamente demonstrado por retardar ou acelerar a progressão da doença, o principal objetivo da terapia deve ser restaurar e manter a qualidade de vida. Não há vantagem em retardar a terapia se isso tiver um efeito negativo sobre a qualidade de vida. A terapia inicial pode influenciar os resultados de curto a médio prazo e deve ser adaptada às necessidades do indivíduo. O inibidor da MAO-B rasagilina pode atingir um abrandamento marginal da progressão da doença, requer uma titulação mínima e é bem tolerado 8, mas o seu efeito sintomático pode não ser tão grande como o dos agonista dopaminérgicos ou a levodopa.9 Deve portanto ser considerado para os doentes que sofrem, apenas deficiência menor, ou para aqueles para quem não é necessária uma rápida melhoria da deficiência.

Terapias avançadas para pacientes com sintomas incapacitantes
Pacientes com sintomas incapacitantes que não respondem aos ajustes da dose de medicação devem ser encaminhados mais cedo do que mais tarde para consideração de uma terapia avançada. Apenas uma minoria de pacientes com DP que poderiam se beneficiar de uma terapia avançada está atualmente encaminhada para avaliação. Existe um limite para o alívio de flutuações motoras graves e imprevisíveis que podem ser alcançadas através do ajuste da dose de medicamentos orais padrão, impulsionada em grande parte por um esvaziamento gástrico comprometido na DP.14 Para permitir que os pacientes tomem uma decisão informada sobre o seu método preferido de tratamento, eles devem idealmente seemr encaminhados a um especialista com ampla experiência em terapias avançadas.

Tem sido demonstrado que duas terapias avançadas, estimulação cerebral profunda (DBS) e gel intestinal levodopa-carbidopa (LCIG, comumente referido pelo seu nome comercial, Duodopa [AbbVie]) reduzem eficazmente as flutuações motoras graves (incluindo discinesias) Diminuindo o tempo "off" e aumentando a qualidade do tempo "on" em uma média de 4 a 5 horas por dia. Três ensaios descobriram que a terapia DBS melhorou a qualidade de vida e a função motora melhor do que o ajuste da terapia médica.15-17 DBS foi aprovado para o tratamento da DP na Austrália em 2001, mas a desigualdade de acesso continua a ser um problema. O financiamento público para o dispositivo estimulador é limitado em muitos estados, de modo que a terapia é financiada principalmente pelo seguro de saúde privado ou auto-financiamento. Mais recentemente, verificou-se que a terapia com LCIG para flutuações motoras graves proporciona benefícios semelhantes aos do núcleo subtalâmico com DBS.18,19 A LCIG é administrada como uma infusão contínua no jejuno, ignorando o problema do esvaziamento gástrico comprometido. Os pacientes precisam ter um tubo de gastrostomia endoscópica percutânea permanente inserido, através do qual um tubo mais fino jejunal é colocado e conectado a uma bomba externa que abriga a cassete LCIG. A LCIG foi aprovada pela Therapeutic Goods Administration em 2008 e foi financiada pelo Pharmaceutical Benefits Scheme desde 2011. Existem evidências de que LCIG e DBS também melhoram os sintomas não-motores.20,21 Para pacientes que necessitam de uma terapia avançada, Invasiva como o DBS ou LCIG, a administração subcutânea intermitente ou contínua de apomorfina (um agonista da dopamina sem propriedades opióides) pode ser uma alternativa eficaz 22,23, mas seus benefícios são menos documentados.

Conclusão
Houve avanços significativos na nossa compreensão dos sintomas motores e não motores da DP na última década. Novas abordagens terapêuticas e opções estão disponíveis, e os médicos de clínica geral desempenham um papel central sobre a educação dos pacientes e facilitando o acesso à terapia ideal, para que os pacientes possam fazer escolhas informadas e positivas. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: The Energetic.

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